保住生命，保住乳房，保住美麗，這不再是一個單項選擇題。 過去十年，乳腺癌的外科治療取得了很大的進步與發(fā)展。在乳腺癌外科保乳手術術式的進步下，越來越多乳腺癌患者在手術后還能保留乳房，并不需要進行全乳房切除，實現(xiàn)了重要的質的飛躍。 數(shù)據(jù)顯示，我國乳腺癌保乳率從最初的僅有2%上升到20%，女性乳腺癌手術不再是切除腫瘤這一相對低級的需求，在挽救生命的同時，通過保乳手術或乳房重建的方式保留女性對美的追求，亦是乳腺癌患者術后生活重組的一個重要元素。 如何既保乳又保命？什么條件下適合選擇保乳手術？已經(jīng)切除乳房后還可以通過什么途徑實現(xiàn)乳房重建？有哪些醫(yī)學“黑科技”是你我所不知道的？  今年的4月15-21日是第28個全國腫瘤防治宣傳周。為更好地傳播科學理念，進一步普及抗癌知識，幫助患者堅定抗癌信心，廣州日報推出2022全國腫瘤防治宣傳周“抗癌名醫(yī)薈”系列報道，在4月18日的廣州日報健康有約直播間現(xiàn)場，來自廣東省人民醫(yī)院外科乳腺科主任、國家衛(wèi)健委《乳腺癌治療規(guī)范》編寫組成員廖寧教授就“保乳手術不僅保命更留住美麗”的話題跟我們分享了最新的醫(yī)學進展。 早發(fā)現(xiàn)早治療 保乳手術普及率可以更高 外科醫(yī)學的精準化發(fā)展，正在給予癌癥患者更多可能性，除了對生存期的延續(xù)，更有對于生存質量的提高。 自從2000年從歐洲回國至今，廖寧遇到了無數(shù)個乳腺癌患者，她發(fā)現(xiàn)，乳房對于女性而言，猶如身體的眼睛，是重要的身體器官。 作為一名外科醫(yī)生，她更愿意去探索，如何既通過腫瘤治療的方式挽救癌癥患者的生命，同時可以提升患者的生命質量，保留女性乳房，或者選擇術后乳房重建的方式恢復形態(tài)，對于不少女性來說，后者亦是很重要的事情。 以往，在國內大部分女性在被診斷乳腺癌時，第一想法是要保命，選擇乳房全切除的方式，以為這樣更干凈，生存期更長。實際上，經(jīng)過三十年的回顧和分析，研究發(fā)現(xiàn)在選擇保乳手術的女性中，由于術后選擇了放療的方式啟動了體內免疫系統(tǒng)，這些患者可以獲得更長、更好的生存期。 數(shù)據(jù)顯示，最初，國內的乳腺癌保乳手術比例非常低，只有2%，現(xiàn)在全國平均有20%，而在廖寧教授所在的廣東省人民醫(yī)院，乳腺癌保乳率在50%左右，“這個50%雖然在全國范圍內是比較高的，但是還不夠，還可以繼續(xù)往上增加。” 廖寧認為，正如今年全國腫瘤防治宣傳周所提到的，提倡癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，如果有更多的乳腺癌患者在早期被發(fā)現(xiàn)，如處于0期或者Ⅰ期時就“揪出來”，這些女性既可實現(xiàn)保命同時也可實現(xiàn)保乳。  聚焦醫(yī)療“黑科技”： 探秘每個人的乳房“黃金系數(shù)” 廖寧介紹，現(xiàn)在在乳腺癌保乳手術領域，有很多的新技術，包括熒光技術、手術機器人應用等，這些技術的使用，使乳腺學外科的發(fā)展取得了比較大的進步，也促進了乳腺癌保乳手術的發(fā)展。 以醫(yī)學黑科技里的“巨人”——手術機器人為例，這個技術在過去20年里迅速發(fā)展。手術機器人具有創(chuàng)口少、創(chuàng)傷少、住院時間縮短等優(yōu)點，更重要的是，它由幾個系統(tǒng)組成，外科醫(yī)生在其運作下，可以擁有3D視野角度，對于人體血管放到五倍乃至十倍的效果，這種情況下，一條微細的血管都可以看得清清楚楚。同時，它可以提供高分辨的圖像，清晰地看到人體組織，“在美國的乳腺癌保乳手術中，醫(yī)生們希望保留乳頭乳暈以及感覺，這需要對神經(jīng)、血管等精確分離，手術機器人這些特質幫助醫(yī)生們實現(xiàn)了這些需求。” 在手術機器人的震顫系過濾統(tǒng)保駕護航下，保證手術整個過程不發(fā)生任何震蕩，再借助可以屈伸180度、旋轉540度機械臂，給精細化精準化手術帶來了很多可能。 “ 保乳手術，并非是把腫瘤切掉了就是保乳，這實際上是相對低級別的保乳�，F(xiàn)在精準的外科治療有更高的要求，那就是高水平、高級別地對乳房進行評價，從而設置精準的保乳手術�！� 廖寧教授介紹，在術前領域，一些醫(yī)學“黑科技”也正在應用中。 例如，“三維可視化實現(xiàn)小結節(jié)術前規(guī)劃及術中導航”技術，先是通過核磁共振對乳房進行拍片，影像重組360度可以看到乳房以及病灶在其中的位置和容積，根據(jù)核磁共振下的三維情況精準鎖定腫瘤位置，在此基礎下再設計周全的保乳手術計劃。 又如“3D全身影像分析儀輔助乳腺癌術后重建”技術，基于乳房重建的各個數(shù)據(jù)評價，可以預測乳房重建后的形態(tài)，并精確捕捉每個人的乳房“黃金系數(shù)”�！鶄�鏡頭對患者進行正面、45度、90度等各個角度拍片，計算機進行AI人工智能處理，獲得患者肩寬距離、胸口比到恥骨距離、兩個乳頭之間距離等數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)獲得乳房切除后乳房重建后的預估圖像，再針對患者對乳房大小的需求進行調整，這個過程中可以獲得每個人獨有的乳房黃金系數(shù)，對于每個患者的黃金系數(shù)計算，都需要非常精準和精確的計算，用科學的方法實現(xiàn)治病和保乳、乳房重建的需求�！� 如今，在乳腺癌術后，還有人工智能提供的運動康復處方。目前，在廣東省人民醫(yī)院乳腺外科，有一個人工智能運動處方門診，對于乳腺癌術后的患者，通過輸入個人PS評分、血壓、心律、睡眠、運動狀態(tài)等得到綜合評分，AI醫(yī)生給出每兩周的運動處方，幫助乳腺癌患者進行術后的運動康復，恢復身體的機能。 “乳腺癌患者經(jīng)歷了手術和治療一系列施后，要回歸生活中，對生活進行重建，首先我會跟她們溝通要做好堅強起來的準備，其次運動康復也是很重要的，而無論是選擇保乳手術還是切除后選擇重建手術，都是幫助女性恢復擁有乳房這一性征，對于重建生活具有重要意義�！绷螌幈硎尽� 另外，專家提醒，肥胖、熬夜、飲酒、抽煙這些不良的生活習慣應該避免，可以適當喝綠茶，從心態(tài)和生活上做好回歸日常生活的準備。  乳房重建： 多種創(chuàng)新術式提供選擇 廖寧表示，保乳手術能否實施，需要綜合評估。 如果被診斷時是ⅢA、ⅢB中晚期乳腺癌，應先通過全身性系統(tǒng)治療，當乳腺癌降到Ⅰ期或者Ⅱ期時，可以考慮實施保乳手術。 但是，如果被診斷時已經(jīng)是Ⅳ期，癌細胞轉移到肝臟、骨髓、肺部等遠處轉移，這時候不建議保留乳房。因為在這種情況在預計生存期實施后續(xù)治療時，保乳反而會增加患者負擔，所以對于四期乳腺癌患者，并不建議進行保乳手術。 對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，如果是多中心病灶或者一些代謝性疾病、自身免疫性疾病，無法耐受術后放療，這些患者無法選擇保乳手術，也可以在乳房切除后進行乳房重建。 目前，常見的乳房重建手術有：自體脂肪移植、皮瓣移植、假體與生物補片聯(lián)合。 廖寧表示，不同的術式有不同的優(yōu)缺點，也要個體結合年輕、個人身體情況綜合評估而定。 自體脂肪移植已有多年研究，它的方法是通過抽取自身脂肪，進行處理后植入到乳房位置上，“一般從腹壁或大腿內側抽取自體脂肪，這個方法的特點是小容量，每次只能植入一小部分自體脂肪，注入總量不超過40毫升，每次進針注入不超過1毫升。這種方法的缺點是容易引起術后脂肪鈣化或者脂肪囊性結節(jié)，對于操作醫(yī)生有一定技術要求，如植入位置不對例如直接植入乳房腔內，植入脂肪無法存活，一般在一個月或者三個月內可以摸到乳房有硬結。” 廖寧介紹，“要讓自體脂肪在乳房存活需要一定的技巧。首先，植入位置應該在皮下組織或者從胸大肌后植入；其次要優(yōu)化脂肪細胞，在提取脂肪后要把雜質去掉，拿到一些優(yōu)質高密度脂肪，甚至是更高級別的脂肪膠，在注射時每進入一個位置打入的量不超過一毫升，然后再進入下一個位置打，每次手術打的總量不可超過40毫升，過多反而不容易存活。”選擇自體脂肪乳房重建的方法，好處是沒有排斥，很安全，切口非常平整，幾個月后幾乎看不到切口，缺點是需要經(jīng)過多次手術的方式調整，時間窗預計要幾個月的時間。 在廖寧看來，皮瓣移植是乳腺外科乳腺重建中的“天花板”，這意味著對手術醫(yī)生的要求非常高。 “首先我們要做一個游離皮瓣，帶著一條動脈和一條靜脈。這個游離皮瓣放入胸壁時，要與胸廓內動脈和胸廓內靜脈進行吻合，最難的是靜脈吻合這一個環(huán)節(jié)，靜脈壁非常薄，直徑非常細，難度很高。術前要對病人進行血管的評估，也要找到適合吻合的血管�！绷螌幗榻B，這種手術方式對于醫(yī)生要求非常高，因此培養(yǎng)周期也長，“我?guī)ьI的團隊每周做4-5例，一年下來做一百多臺手術，目前是百分百成功率。這個成功率是建立在我接受了近20年顯微外科技術訓練的基礎上，所以這個手術方式對于外科醫(yī)生來說培養(yǎng)周期長�！� 然而，這個術式的優(yōu)點在于，對于已經(jīng)做完根治手術的患者，即使已經(jīng)沒有胸大肌胸小肌，也可以選擇皮瓣手術重建乳房，重建出來的乳房擁有溫度，大大提升了乳腺癌患者的自信。 假體與生物補片聯(lián)合的方法，是材料學的一個新進步，過去只是用假體進行重建，現(xiàn)在有了生物補片的參與。 廖寧表示，以往人們總是很拒絕假體，覺得是一個異物放在身體上，不兼容，而現(xiàn)在有了生物補片可以避免這種尷尬，生物補片相當于一個保護層和雙平面，幫助假體成為身體一部分，與身體組織的相容性變得更好，提升生活質量，“例如，以往放了假體的人總擔心能否坐飛機、去健身房，現(xiàn)在有這種技術，術后六周就可以去健身房了，也可以側身睡覺”。 不過，專家提醒，這種術式后需要避免做大跳躍運動以及胸大肌收縮動作，減少外在壓力影響假體位置變動，術后一個月內不可趴著睡覺，以免走位變形。 乳房重建手術的時機和術式選擇，往往與患者個體因素相關。 專家介紹，年輕患者選擇空間更大些，如進行皮瓣移植不受乳房下垂的影響，假體聯(lián)合生物補片重建，獲得對側乳房對稱性容易些。而年齡大的患者要考慮其他因素，如脂肪比較多，可考慮乳房重建的同時去掉腹部一部分脂肪，皮瓣移植時要考慮耐受性，如是否有心血管疾病、糖尿病等基礎疾病，如果耐受性不好需要選擇其他方式。 在手術時機選擇時，是選擇一期乳房重建和二期乳房重建，首先是看腫瘤大小和分期，如果是0期和Ⅰ期的早期患者，進行乳房切除時可以馬上做一期乳房重建，如果是Ⅲ期以及相對晚期的患者，不建議做一期乳房重建，應先做疾病治療，先治愈，疾病治好了再進行整形的美容學二期乳房重建手術。 精華問答 問：佩戴義乳能達到效果嗎？有沒有好的產(chǎn)品推薦？我是過敏體質，植入材料會不會過敏？ 廖寧：義乳是替代式方法。目前沒有一個標準品牌。在夏天做切除手術的患者特別需要這樣一個填充，但義乳也有不方便的時候，可以考慮做乳房重建。 問：Ⅲ期乳腺癌患者還有機會做一期乳房重建嗎？會不會影響后續(xù)放療？醫(yī)生說可能放療會穿過假體 。 廖寧：Ⅲ期患者做完放療后皮膚彈性會變差，治療一年內傷口愈合變差，建議治療一年后再考慮乳房重建。假體對于射線有很好的保護作用，所以不用擔心放療穿過假體有不良影響，反而可以保護你的肺部和心臟。有的醫(yī)生選擇先放擴張器，下次手術再放假體，這樣不好，因為置入擴張器會增加包膜攣縮并發(fā)癥的風險，所以我們寧愿直接放假體，不放擴張器。 問：原位癌術后還需要內分泌治療嗎？ 廖寧：如果受體是陽性情況，建議要進行5年的口服藥物預防對側乳腺癌的發(fā)生，這個內分泌治療不是針對已切除的乳房，而是預防對側乳房的乳腺癌。術后就可以開始內分泌治療，同時，每半年婦科超聲觀察子宮內膜情況。 問：良性乳腺腫瘤，不手術有風險嗎？ 廖寧：沒有病理情況下難以說這是良性腫瘤，病理學診斷仍然是金標準，要通過病理診斷確認真的是良性腫瘤，確認的話每年定期做乳房體檢。 問：假體有效期只有十年嗎？十年后就要換嗎？ 廖寧：假體進行乳房重建，這是人體和工業(yè)設備的結合。醫(yī)生的技術不好會容易磨損假體。隨著并發(fā)癥發(fā)生確實有這類謠言：每十年要更新一次假體。實際上，不同材料、不同技術、不同醫(yī)生的操作都對假體的質量起到關鍵性作用。我2000年從歐洲回國至今已有22年了，我的病人沒有做過假體更換，所以這個十年一換的謠言可以辟謠了。 文/廣州日報·新花城記者：梁超儀 廣州日報·新花城編輯：吳婉虹 |
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